医师多点执业注册申请审核表Р医师姓名Р性别Р民族Р照片Р医学学历Р所学专业Р身份证号码Р出生年月Р医师资格证书编码Р2年内医师Р定期考核结果Р专业技术职务任职资格证书编码Р本专业技术职务任职Р时间(年)Р专业技术职务任职资格Р发证机关Р发证日期Р第一执业地点Р医师执业证书编码Р医师执业证书Р发证机关Р医师执业证书Р发证日期Р执业类别Р执业范围Р拟增加的执业地点Р拟执业范围Р申请在拟增加执业地点的执业时段Р年月日至年月日Р其他需说明的情况Р Р医师本人手写签名Р填表申请日期: 年月日Р以上内容由申请医师本人亲笔如实填写Р第一执业地点意见:Р(公章)Р负责人: 年月日Р拟增加的执业地点意见:Р (公章)Р负责人: 年月日Р第一执业地点注册卫生行政部门审核意见:Р(公章)Р负责人: Р Р年月日Р拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见:Р(公章)Р负责人: Р Р 年月日Р市卫生局注册门审核意见:Р(公章)Р负责人:Р 年月日Р注:1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。Р2.本表一式4份,分别存卫生局注册办公室、第一执业地点注册卫生行政部门、新增执业地点注册卫生行政部门和第一执业注册机构。
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