执业机构Р意见Р意见: Р Р 负责人: Р 印章Р 年月日Р5.备注Р医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明Р姓名Р性别Р出生年月Р近期小二寸免冠Р正面半身彩色Р照片Р毕业学校Р毕业年月Р医学学历Р所学系、专业Р住址Р邮编Р联系电话Р移动电话Р医师资格证书编码Р□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р医师级别Р(执业医师、执业助理医师)Р执业医师Р医师类别Р(临床、口腔、中医、公共卫生)Р口腔Р拟聘用单位名称Р执业范围Р拟聘用单位地址Р拟聘用(执业)时间Р拟工作时间安排Р拟工作任务安排Р享受薪酬及保险待遇Р医疗纠纷的预防与处理Р购买医疗责任保险,按照医院医疗责任追究办法处理Р聘用Р单位Р意见Р负责人签名: (公章)Р Р 年月日Р备Р注Р江西省医师执业注册健康检查表Р指定体检医院名称:?体检日期: 年月日Р姓名Р性别Р出生日期Р照Р片Р体检单位骑缝章Р工作单位Р出生地Р民族Р既往病史Р家族史Р外Р科Р甲状腺Р脊柱Р医师签字:Р淋巴Р四肢Р肛门Р关节Р泌尿Р生殖器Р其它Р内Р科Р血压Р医师签字:Р神经及精神Р肺及呼吸道Р心脏及血管Р腹部器官Р肝Р脾Р其它Р胸部X线透视Р医师签字:Р心电图Р医师签字:Р五Р官Р科Р眼Р视Р力Р左Р矫正Р视力Р右Р其它Р眼疾Р医师签字:Р右Р左Р耳Р听Р力Р右Р耳Р疾Р左Р鼻及鼻窦Р疾病Р咽喉Р其它Р主检结果Р(如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称)Р甲类传染病(传染期):Р乙类传染病(传染期):Р精神病发病期(由精神病院提供疾病证明)Р身体残疾(请具体描述):Р体检医院盖章Р主检医师签字: 填写日期: 年月日Р单位意见Р单位盖章Р填报日期: 年月日Р注:1、指定的体检医院为二级以上医院。Р2、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。Р3、体检后此表交注册机关。Р4、X线、心电图、肝功报告单、精神病疾病证明请贴在背面。
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