附表1江西省医师多点执业注册申请审核表

生行政部门和新增执业地点注册卫生计生行政部门。附Р表2 江西省医师多点执业备案信息表Р档案编号:Р姓名Р性别Р年龄Р民族Р小二寸照片Р毕业学校Р专业Р学历Р身份证号码Р医师资格证书Р编码Р专业技术职务Р任职资格Р本专业技术职务Р任职时间(年)Р专业技术职务任职资格证书编码Р发证Р机关Р发证Р日期Р第一执业地点名称Р医师执业证书Р编码Р发证机关Р执业类别Р执业范围Р发证时间Р新增执业地点Р名称Р拟聘用Р执业范围Р申请在新增加执业地点的执业时段Р年月日至年月日Р其他需说明的情况Р申请人签名Р 年月日Р第一执业地点(医疗机构)意见:Р (机构公章)Р法人签字: 年月日Р新增执业地点(医疗机构)意见:Р (机构公章)Р法人签字: 年月日Р新增执业地点注册卫生计生行政部门审核意见:Р (机构公章) Р负责人: 年月日Р1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。Р2.本表一式3份,分别存第一执业地点医疗机构、新增执业地点医疗机构和新增执业地点注册卫生计生政部门。Р附表3Р江西省医师取消多点执业注册申请审核表Р档案编号:Р医师姓名Р性别Р出生年月Р医师执业Р证书编号Р技术职称Р身份证号码Р第一注册Р执业地点Р名称Р注册卫生计生行政部门Р医师注册日期Р已注册Р执业地点Р名称Р注册卫生计生行政部门Р医师注册日期Р已注册Р执业地点Р名称Р注册卫生计生行政部门Р医师注册日期Р拟取消注册执业地点Р取消注册原因Р医师本人意见:Р申请人签名: 申请日期: 年月日Р拟取消注册的医疗机构的意见:Р (机构公章)Р Р机构法人签名: 年月日Р卫生计生行政部门审批意见Р (公章)Р经办人: 负责人: 年月日Р1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。Р2.本表一式2份,分别存第一执业地点注册卫生计生行政部门和取消执业地点注册卫生计生行政部门。