湖北医师取消多点执业注册申请审核表

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湖北省医师取消多点执业注册申请审核表姓名性别照片民族年龄专业技术职称执业证书编码已注册执业地点全称及登记号注册卫生行政部门医师注册日期已注册执业地点全称及登记号注册卫生行政部门医师注册日期已注册执业地点全称及登记号注册卫生行政部门医师注册日期拟取消注册执业地点取消注册原因医师本人意见申请人签名:申请日期:年月日拟取消注册的医疗机构的意见法定代表人(负责人)签名:(印章)年月日卫生行政部门审批意见经手人:负责人:年月日注:备案表一式多份,分别由执业医疗机构、属地及核发执业许可证卫生行政部门留存。

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