范围Р拟执业机构Р名称Р机构登记号Р单位Р电话Р邮政编码Р地址Р拟执业机构Р意见Р意见:Р 负责人: Р 印章Р 年月日Р拟执业所在卫生计生行政部门意见Р执业级别: 意见:Р执业类别: Р执业范围: 负责人:Р执业地点:Р 印章Р 年月日Р多机构备案Р拟执业机构Р名称Р机构登记号Р机构地址Р邮政编码Р单位电话Р有效期开始时间Р有效期结束时间Р拟执业机构Р意见Р意见: Р 负责人: Р 印章Р 年月日Р备注Р附表:Р西安市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明Р姓名Р性别Р出生年月Р近期二寸Р免冠正面Р半身彩色Р照片Р毕业学校Р毕业年月Р医学学历Р所学系、专业Р住所地址Р邮政编码Р联系电话Р移动电话Р医师资格证书编码Р医师级别Р(执业医师、执业助理医师)Р医师类别Р(临床、中医、口腔、公共卫生)Р拟聘用单位名称Р执业范围Р拟聘用单位地址Р任职经历Р聘用单位意见Р 负责人签名: (公章)Р 年月日Р备注Р医师执业注册承诺书Р陕西省卫生和计划生育委员会:Р 姓名: 身份证号:Р确认本人在提交本次注册时,不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形,特此承诺。Р 承诺人:Р 承诺日期:Р附:《医师执业注册管理办法》第六条规定:Р有下列情形之一的,不予注册: Р(一)不具有完全民事行为能力的; Р(二)因受刑事处罚,自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的; Р(三)受吊销《医师执业证书》行政处罚,自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的; Р(四)甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的; Р(五)重新申请注册,经考核不合格的; Р(六)在医师资格考试中参与有组织作弊的; Р(七)被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的;Р (八)国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
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