辽宁省医师多点执业注册Р(延续注册)申请表Р Р Р Р Р姓名: Р类别: Р医师资格证书编码: Р医师执业证书编码: Р专业技术职称: Р Р Р Р Р填表时间: 年月日Р辽宁省卫生厅制Р姓名Р性别Р出生年月Р名族Р学历Р所学专业Р家庭住址Р及邮政编码Р身份证号码Р身体健康状况Р专业技术职务Р任职资格Р第一执业地点机构名称及登记号Р第二执业地点机构名称及登记号Р第三执业地点机构名称及登记号Р申请人意见Р申请人签字:Р 年月日Р第一执业地点Р意见Р印章Р负责人: 年月日Р第二执业地点Р意见Р印章Р负责人: 年月日Р第三执业地点Р意见Р印章Р负责人: 年月日Р第一执业地点Р医师执业注册Р机关意见Р备注Р第一执业地点同意医师新增执业地点证明Р根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《丹东市医师多点执业实施方案》的规定,拟同意医师多点执业,其身份证号码,《医师执业证书》编码: ,执业范围。新增执业地点为,在该机构多点执业时间从年月日到年月日止。该医师在我单位未担任行政职务,近2年内无医疗事故以及负主要责任的医疗纠纷。Р特此证明。Р Р机构法定代表人(主要负责人)签字: Р Р (单位公章)Р Р 年月日
全文预览
