Р6、出院记录;诊疗经过内容简单,如:“完善入院检查,明确诊断,予手术治疗”,出院诊断有漏填现象,出院医嘱内容太简单,未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项,对需要复诊的病人不写随诊期限等。Р7、医嘱:有的医嘱内容不全,病重病人不下病重医嘱,有的没有病理医嘱,医嘱修改不及时,如禁食医嘱未及时停止,手术、换药等临时医嘱无执行者签名。Р8、各种检验检查单:常规检查项目不全,必要的检查不做,不按时间顺序黏贴,个别科室不黏贴,夹在病历中极易丢失。有的有医嘱无相应的检查报告单。Р9、抗生素使用不合理,不合理的原因为外科手术病人预防性用药时间过长,超过24小时或48小时,治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验,而是习惯性用药,没有用药分析等。Р二、改进措施Р(一)加强质控力度,各临床科室要引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关,各级医务人员要加强责任心。Р(二) 积极加强业务学习,提高技术素质,严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程,严格按照《安徽省中医病历书写基本规范》的要求书写病历,全面提高我院医疗水平。医院今后将加大检查力度,对不规范情况按照《亳州市中医医院病历质量管理制度》对相应科室每月进行医疗质控扣分,对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改,使我院医疗水平进一步提高。Р (三)各科主任应加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,各负其责,层层把关,提高病历书写质量。Р (四)、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改后方可签名,才能提高病历质量。Р (五)应加强手术病人管理,将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处,不要流于形式,严格执行手术分级管理及手术资格的准入,杜绝越级手术的情况发生。Р (六)应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素,避免发生滥用抗生素的现象。
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