书写, 126, 10.3% 病案首页入院记录病程记录围手术记录查房记录出院记录辅助检查病历书写抽查归档病历 376 份,发现缺陷 1220 处。从缺陷分布情况看: 主要分布在病程记录,其次为入院记录、查房记录及首次病程记录。其中重大缺陷分布在 1、病案首页 3例 1)均为首页西医出院诊断漏填;出现在骨六科朱耘 235007 、胡一名 234788 ;康复三科雷植淇 231440 2、病程记录 3例: 1 )2例无住院期间对诊断治疗有重要价值的辅助检查;出现在肾内科李沁穗 229037 、汤小卜 226165 2 )1例无化疗知情同意书;出现在外二科刘义军 230776 3)1例病重病历缺(副)主任医师或科主任查房记录;出现在康复三科刘继 233375 留观病历检查 2015年1季度留观病历甲级病历, 17, 94. 4% 乙级病历, 1, 5. 6%甲级病历乙级病历抽查急诊科留观病历18份。其中甲级病历 17份, 乙级病历 1份, 甲级病历率 94.4% , 平均病历得分: 96.0 分。主要存在问题: 1、查体出现( —)或( +)符号 2、身份证号码填写都是未带,尽量询问到身份证号码 3、送诊(联系人)都是本人,填写不规范(如送诊人是本人, 建议去掉送诊二字,尽量记送诊人的名字和联系电话) 输血病历质量检查情况 2015年1季度输血病历检查合格病历, 2 , 5.6% 不合格病历, 34, 94.4% 合格病历不合格病历 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 合格率 2015年1季度与14年4季度输血病历比较 5.60% 16.70% 2015年1季度 2014年4季度本季度共抽查归档输血病历 36份, 其中有问题病历 34份,合格病历 2份, 合格率为 5.6 %,四季度合格率 16.7% ,较上季度下降 11.1 %。
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