10月新修订我省的《病历书写基本规范》病历书写基本要求(一) 1 、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2 、按照规定的格式、内容在规定的时限内完成(包括口头医嘱的补记、抢救记录的补记、上级医师修改病历等)。 3 、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔笔标“取消”字样,阳性结果用红色墨水笔标注。 4 、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写基本要求(二) ?5、病历书写应当使用规范的医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。?6、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上, 保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人姓名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。?上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。?7、病历应当按照规定有相应的医务人员书写并签名, 不得模仿或替代他人签名。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。病历书写基本要求(三) ?8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期时间,采用 24 小时制记录。一般时间记录年月日时,急诊病历、危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间一律需要记录至分钟。?如2010 年12月29日下午 3时25分写成 2010-12-29 -15:30。?9、病历记录单楣栏填写齐全(姓名、住院号等),标注页码,排序正确。?10、各种辅助检查报告单要按照规定填写完整,不得空项。在收到患者的化验单、医学影像检查资料等检查结果后 24 小时内归入病历。病历书写基本要求(四)
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