报告单Р5Р3Р1Р9Р0.75%Р96.84%Р主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断Р7Р1Р0Р8Р0.67%Р97.50%Р危急值处理不及时Р5Р2Р0Р7Р0.58%Р98.08%Р其它问题Р10Р5Р8Р23Р1.92%Р100.00%Р总计Р522Р363Р316Р1201Р100%Р100.00%Р其中,病历中存在的前五位问题共627处,占52.21%。其中,上级医师查房记录签名不及时173处,占14.40%,居首位;第二位是出院记录简单157处,占13.07%;第三位是重要检查结果异常的分析不及时120处,占9.99%;第四位授权委托书、同意书填写不规范93处,占7.74%;第五位是病史采集不全面84处,占6.99%。Р表3 2016年第一季度病历存在问题前五位统计Р 月份Р项目Р存在问题次数Р百分比Р上级医师查房记录签名不及时Р173Р14.40%Р出院记录简单Р157Р13.07%Р重要检查结果异常的分析不及时Р120Р9.99%Р授权委托书、同意书填写不规范Р93Р7.74%Р病史采集不全面Р84Р6.99%Р合计Р627Р52.21%Р三、整改措施Р1、督促各科室认真学习《山东省病历书写基本规范(2010年版)》。Р2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况,请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒,只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。Р3、针对“出院记录简单”的情况,可以利用电脑字数识别功能, “出院记录”书写内容低于1500个字符的,不允许进行下一步操作。Р4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况,要求各科室质控小组认真质控病历,对发现的问题及缺陷及时整改。Р5、督导检查中发现的科室病历问题或缺陷连续出现三个月且持续增高的,视为整改不力,每一处给予管床医师100元罚款,科室病历质控员和科主任各50元罚款。
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