*(4)青霉素过敏史未记录在体温单背面。? (5)漏填:出入量、血压、体重、页码。? (6)转床、转科未标识。? (7)脉搏不等圆,连线断开或错误。Р2、医嘱单?▲(1)医生未开出院医嘱,护士已办理出院手续,并且病历已归档(4份)?▲(2)临嘱单:医嘱执行时间在处理医嘱时间之前。?▲(3)长嘱单医生未写停止医嘱,执行栏护士已签名。? (4)多项不同医嘱执行时间相同,相同时间处理的医嘱未连线。? ▲(5)漏签名(归档病历)。? ▲(6)涂改或页面不整洁,有铅笔未擦干净(归档病历) 。Р二、内儿科护理文书存在问题Р3、首次护理记录单? ▲(1)涂改(瞳孔直径)。? ▲(2)诊断:有两人笔迹或无标点符号。? (3)漏评估:气管造瘘口周围皮肤、过敏史、意识状态等。? (4)患者意识状态“昏迷”,评估患者有咀嚼困难和醒后疲劳感? (与病情不符)。? (5)患者带尿管入院,未评估引流出尿液的性状、量以及尿道口? 情况。? (6)高责护士审核不及时(24h内)。Р二、内儿科护理文书存在问题Р4、护理记录单?(1)评估患者有“乏力”,跌倒评分与实际不符(步态:0分),无安全教育内容和相关护理措施。?▲(2)护理记录单、跌倒护理单、糖尿病血糖监测表涂改(严重)、楣栏缺项、护理记录内容出格,跌倒护理单填写不全。?(3)患者引流出的尿液浑浊,无相关指导内容和护理措施。?(4)入院跌倒评分﹥45分,未在护理记录单上记录“启用跌倒护理单”,挂“防跌倒”警示标识及相关护理措施。当病情好转,跌倒评分﹤ 45分,未在护理记录单上记录”停用跌倒护理单”。?(5)患者长嘱持续吸氧,护理记录3天无相关观察记录内容。?▲(6)医嘱:需监测血压、脉搏、呼吸,护理记录未按医嘱要求连续监测并记录血压、脉搏、呼吸情况。?(7)告危重、高龄、水肿等压疮高危患者未启用压疮风险评估单及相关护理措施。Р二、内儿科护理文书存在问题
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