无锡市生育保险待遇申请表Р工作单位(盖章) 填表日期: 年月日Р申请人姓名Р个人编号Р单位编码Р公民身份号码Р联系电话Р单位银行信息Р单位开户名称Р单位开户银行Р账号Р人员类别Р□在职女职工□男职工配偶□失业女职工□其他Р配偶姓名Р配偶公民身份号码Р生育服务证明编号Р新生儿出生证明编号Р分娩时间Р失业救济金领取时间Р生育Р□流产□顺产□难产□多胞胎胎Р计划生育Р□人流□药流□上环□取环□结扎□复通□其他Р(注:人流含引产,结扎、复通含输卵管结扎、复通和输精管结扎、复通手术)Р流产时间Р□2个月以内(不含) □2个月(含)以上3个月(不含)以下Р□3个月(含)以上7个月(不含)以下□7个月以内(含)Р申请异地生育医疗机构名称Р Р异地生育医疗机构等级Р□一级□二级□三级Р以上申请的生育医疗机构为我市(区、县)医疗保险定点医疗机构Р Р生育地医疗(生育)保险经办机构(盖章) Р年月日Р无锡市社会保险经办部门意见:Р Р经办人(盖章) Р 年月日Р填表说明:Р符合规定享受生育保险待遇的,当年的费用截止到次年6月止。Р填写本表时请准备以下材料: 参保职工的社会保障卡、发票原件、费用清单和出院小结。(以下材料需提供原件核查)双方身份证、计生部门出具的准生证明、新生儿医学证明、结婚证复印件。失业女职工生育还应携带由市、区失业保险经办部门开具的领取失业救济金通知(复印件,原件备查)。Р异地生育申请需在生育前盖章备案。
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