江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表

江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表Р身份证号码Р(个人参保号)Р姓名Р年龄Р单位名称Р联系电话Р人员类别Р□境内参保职工(□非财政统发工资人员□财政统发工资人员) Р□境外参保职工(外国人、港澳台人员)Р划入方式Р□社会保障卡Р□银行账户Р开户名Р银行账号Р开户银行Р生Р育Р津Р贴Р待Р遇Р申Р领Р类Р别Р女职工产假Р□顺产(98天)Р□多胞胎(每生多1个增加15天)Р□难产(98天+30天=128天) Р胎儿数Р分娩日期Р 个Р年月日Р计划生育服务证号码Р计划生育服务证发证机关Р签发日期Р年月日Р生育医学证明号码Р出具医学证明医疗机构Р签发日期Р年月日Р□妊娠4个月以下人流(15天)Р□妊娠4个月以上引产或自然流产(42天)Р医疗机构名称Р手术日期Р 年月日Р计划生育Р手术休假Р□取出宫内节育器(1天)Р□放置宫内节育器(2天)Р□施行输卵管结扎(21天)Р□施行输精管结扎(7天)Р□施行输卵管或者输精管复通手术(14天)Р医疗机构名称Р手术日期Р 年月日Р Р本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月,现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实,若填写内容与实际情况不相符,愿承担相关法律责任。Р 申领人(代理人)签字: Р 年月日Р用人单位意见:Р该职工产假或计划生育休假开始日期: 年月日Р是否已垫付生育津贴(视同休假期间工资):□是已垫付生育津贴天Р□否Р同意将生育津贴划入:□职工个人账户□单位账户□财政国库账户Р(用人单位盖章)Р年月日Р以下由社会保险经办机构填写Р办理意见Р(办理机构盖章)Р经办人:Р年月日Р说明:1、本表一式两份,规格为A4纸,请填写后打印,或用黑色水笔,中文正楷填写;Р请于相应“□”内打“√”或涂黑。Р 2、参保职工属于财政统发工资人员的,生育津贴划回财政国库账户,用于冲减相应的统发工资支出。