九江市职工生育保险待遇认定申报表Р参保职工Р姓名Р性别Р身份证号码Р参保职工Р照片Р参保职工Р配偶照片Р参保职工Р配偶姓名Р性别Р身份证号码Р参保职工社会保障号Р结婚证号Р准生证号Р确诊怀孕时间Р 年月Р预产期时间Р年月Р胎次Р 胎Р□本地生育Р产前检查定点医院Р生育定点医院Р□异地生育Р原Р因Р①夫妻分居到其夫处□Р②双方父母居住地□Р③其他(如驻地工作、调动等)□Р产前Р检查Р医院Р生育医院Р□其他Р原Р因Р流产□,引产□。②宫外孕□。Р避孕、节育:常规宫内节育器放置□,取出□;皮下埋植避孕术□;输卵管节育术□,输精管节育术□;输卵管复通术□,输精管复通术□;Р④是□否□为施行计划生育补救措施。Р银行信息Р户名Р开户行Р账号Р申请人签名Р联系电话Р参保单位意见Р (盖章)Р 审核人: 年月日Р医保局审核意见Р(盖章)Р审核人: 年月日Р备注:1、表中□填报时划“√”。2、生育科联系电话:8577719
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