安顺市城镇职工生育保险待遇申请表Р填报时间: 年月日Р单位名称(盖章): 单位编号: Р参保人姓名Р性别Р个人编号Р单次生育胎数Р 胎Р身份证号码Р是否已生育Р是否晚婚Р是否晚育Р配偶姓名Р身份证号Р联系电话Р单位审批产(休假)天数Р独生子光荣证Р办证日期Р证件编号Р生殖保健证或二孩准生证号Р出生医学证明编号Р申请项目Р申请金额Р核定金额Р生育医疗费用Р1.平产 2.剖宫产 3.生育期间医疗费用 4. 终止妊娠(A:未满4个月 B:满4个月) 5.其它Р1.产前检查Р计划生育Р1.放环 2.取环 3.输精管结扎4.单纯输卵管结扎 5.产后结扎Р6.流产(A未满4个月B满4个月)Р用人单位上年度职工月平均缴费基数(社保核定)Р Р生育津贴Р核定计发天数Р待遇合计Р单位填报人: 联系电话: 社保审核: 社保复核: Р说明:1、本表由参保单位填写,须附参保人员身份证及复印件、结婚证及复印件、生殖保健服务证及复印件、独生子女光荣证及复印件、出生医学证明及复印件、单位审批休假天数的原件。Р2、提供相关医疗凭证或计生手术的证明、正式票据。Р3、男职工配偶未就业须提供:A、未就业证明(社区或村委会提供);B、未参加新农合医疗(农合办提供)或城镇居民医疗保险(社保经办机构提供)的证明。
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