北京市医疗保险特殊病种备案申报表Р姓名Р性别Р年龄Р身份证号码Р险种Р选定就诊医院Р是否首次备案Р是否Р工作单位Р联系电话Р 医院意见Р诊断Р1Р2Р确诊时间Р确诊医院Р特殊病种手术Р手术名称:Р手术时间:Р确诊诊断证明Р 医生签字: 年月日Р治疗方案Р1.放化疗Р3.血友病Р2.透析Р血透Р腹透Р4.再生障碍性贫血Р服抗排异药物Р5.肾移植Р非定额Р定额Р 定额生效日: 年月日Р6.肝、肾联合移植Р非定额Р定额Р 定额生效日: 年月日Р7.肝移植Р 定额生效日: 年月日Р8.心脏移植Р 定额生效日: 年月日Р9.肺移植Р 定额生效日: 年月日Р医保办意见:Р □同意本院备案□同意本院治疗Р Р经办人签字: 经办人签字: Р Р定点医疗机构盖章定点医疗机构盖章Р Р年月日年月日Р申请人签字: 年月日Р□同意备案Р区经办人签字: 年月日区经办机构盖章Р注:1.“险种”栏分别填写“职工、居民、超转人员”等。Р2.医院意见栏中“治疗方案”打勾进行对应选择即可。Р3.此表由备案机构留存。如在医院完成备案,在“同意本院备案”栏内签字并盖章,由医院备案后留存;异地安置或长期派驻外地工作人员选择异地医院需到区经办机构办理的,由医院在“同意本院治疗”栏内签字并盖章,由区经办机构留存。
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