海口市基本医疗保险门诊特殊病种认定表Р 申报时间: 年月日Р姓名Р性别Р年龄Р人员类别Р贴Р照Р片Р处Р身份证号码Р个人编码Р家庭住址Р省市(县) 区街道社区Р工作单位Р联系电话Р住院治疗医院Р科别Р住院号Р出院日期Р申报疾病Р1. 2.Р申请门诊治疗医院Р病情摘要:Р病人(或亲属)签名医师签名: 年月日Р医院医保办审核意见:Р(签章) 年月日Р社保经办机构医保部门意见:Р (盖章)Р经办人签名: 负责人签名: 年月日Р填写说明: 1.申请人提供本人近6个月内在二级以上或专科定点医疗机构(限本专科疾病)的检查报告、Р疾病诊断证明等材料,恶性肿瘤患者还应提供治疗方案。Р2.本表一式二份:社保经办机构、定点医疗机构各存一份。
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