莆田市医疗保险门诊特殊病种和治疗项目审批表姓名性别年龄电话单位名称社会保障号病史介绍:疾病诊断:经治医师(签名):?年月日主任或副主任以上医师意见:(签名):?年月日定点医院医保科或医务科意见:(盖章)?年月曰医保中心(医保服务站)审核意见:1、?核定病种:2、?定点医疗机构:审核人:?(业务科室盖章)?年月日说明1、?本表一式二份:一份留医保中心备查,一份交患者留存;2、?“病史介绍”包括以下内容:起病时间、主要症状、治疗经过、主要检查、化验结果;3、?审批时须提供出院小结,如未住院每个病种须提供至少3次完整的门诊病历记录(每次就诊的主诉、病史、检查、化验、诊断、用药、治疗等内容以及检查、化验报告单);4、?患者必须在指定的定点医院持社保卡刷卡结算医疗费用;5、?原则上由二级及二级以上医保定点医院填写。
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