绵阳市基本医疗保险特殊重症病种、住院起付线减免申报表Р个人编码工作单位________________________ 年度_________ Р姓名Р性别Р年龄Р身份证号码Р联系电话Р医院Р科别Р联系电话Р诊Р断Р病种Р门诊/住院特殊重症Р免起付线Р1Р恶性肿瘤手术及放化疗Р2Р慢性肾功能衰竭透析Р3Р肝、肾、骨髓移植排异治疗Р4Р重度再生障碍生贫血Р5Р血友病Р6Р骨髓增生异常综合症Р————————Р7Р系统性红斑狼疮Р————————Р8Р精神分裂症Р————————Р病情摘要及下一步诊疗计划:Р申请医师: 主任或副主任医师:Р年月日年月日Р医院医保科审批意见:Р 签章年月日Р医保经办机构审批意见: Р签章年月日Р注:1.填写时在相应的病种和申请项栏后划“∨”;病种1-5可申请门诊/住院特殊重症或同时申请减免Р起付线;病种6-8申请住院特殊重症减免起付线;Р2.本表适用于上述特殊重症疾病门诊治疗、特殊重症慢性病多次住院;Р3.自医保经办经构审批之后生效。Р4.本表一式两份,医保经办机构留存一份;病人留存一份(将原件和复印件送交治疗的定点医院,Р医院收复印件)。
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