阿坝县藏医院医院 Р高值耗材及植入物使用知情同意书 Р科室: 住院号:Р姓名 Р性别Р年龄 Р诊断 Р Р Р拟手术名称 Р耗材名称Р型号 Р 规格Р价格Р 数量Р产品来源Р □进口 □国产Р是否报销Р □是 □否 Р使用目的 Р Р不良反应 Р知情同意Р 医师已向我(们)患方充分说明使用该产品的必要性、风险性及可能发生的并发症等情况。对于使用该产品的各种疑惑,我(们)已向医生进行了详细的询问,并得到了充分的说明,我(们)自愿选择使用上述产品。 Р Р 医师签名: 患者(家属)签名: Р 与患者关系: Р 年 月 日 Р注:该产品的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书背面。
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