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华法林使用知情同意书

上传者:似水流年 |  格式:doc  |  页数:1 |  大小:18KB

文档介绍
病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。3、华法林与多种药物及食物存在相互作用(不限于已列举出的),部分药物(例如:苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等)及部分食物(酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等)可能增强或减弱华法林作用,从而诱发出血或使华法林不起效,甚至危及生命。4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。5、华法林治疗时个体差异大,须严格按医生要求规范服药,服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测INR,具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整。6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗,您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案,但效果均不如服用华法林,甚至出血风险大于华法林,且部分方案费用较高。8、目前亦有新型抗凝药物可以选择,出血风险相对较小,如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等,但此类药物费用高昂,且部分药物难以购买。9、如果您不选择抗凝治疗,患者可能面临的风险是(不限于已列出):严重血栓栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等,甚至因这些而导致患者死亡。医师签字:时间:年月日申请及授权委托申明:经过医生详细告知,我充分了解病情及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑,我自愿选择此项治疗,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。同时保证遵医嘱监测凝血功能及严格遵医嘱调整药物。在此申请并授权委托威远县人民医院为我施行此项治疗。患者或(和)家属签字:时间:年月日

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