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种植牙知情同意书

上传者:你的雨天 |  格式:doc  |  页数:2 |  大小:33KB

文档介绍
断,需要及时拧紧或更换。由于种植部位牙龈萎缩,目前技术仍无法完美重建牙龈乳头形态,会存在水平食物嵌塞,前牙唇侧牙龈形态不尽美观的情况,请患者理解并接受。种植牙非永久性修复体,使用时间长短取决于种植时的基础条件、术后自我清洁以及身体状况。需要患者养成良好的口腔卫生习惯,并需定期到医院复诊、治疗,否则容易发生种植体周围炎,牙龈发炎、增生、甚至伴有骨吸收导致植体脱落。患者术后应每六个月复诊一次,为种植体进行保养、牙周洁治保养(两年内免费保养,两年后每颗费用300元),确保植体能够长期使用。患者如果能够定时复诊,二年内发生种植体脱落情况(非外伤外力),本院免费重新植入同品牌植体(如换用其他品牌差价另补)。如果不定期回诊所复诊,种植体脱落再植需重收费用。两年内如果因各种原因导致的植体脱落无法再行种植牙修复,则需要改为其他等价(特指扣除植体和基台费用后的费用)修复方式:(1)适合固定修复的,做烤瓷牙修复。(2)不适合固定修复的,做可摘局部义齿。(3)若要换成更好材质的修复体,则另补差价。术中如出现不可抗拒的外界因素发生,如突然停水、停电、设备故障发生,医师有责任义务为患者采取一切补救措施,患者有责任义务配合医师且并不追究。如果发生无法预测的医疗纠纷,双方一致同意友好协商解决,或者请医疗纠纷调解中心调解,或者提交人民法院仲裁,如果采取影响对方经营、生活、工作等不和谐行为和非法行为则视为放弃对对方进行追责索赔的权利。如有未尽事宜,双方另立补充条款。本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释理解清楚,经慎重考虑,同意接受。手术程序、风险和费用我已理解并同意执行。(请在下面摘抄本句话)费用告知植体系统:数量:颗费用元修复体: 数量:颗费用元人工植骨种类:份数:份费用元其他辅助手术:费用元术中术后可能出现的其他费用:总费用元补充:患者签名:年____月____日医师签字:年____月____日

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