**************医院贵重药品(一次性医用高值耗材)使用知情同意书患者姓名:,性别:,年龄:岁。于年月日,在□门诊治疗,门诊号:。□住院治疗,病区,住院号:。诊断:。因疾病治疗的需要,拟使用贵重药品(一次性医用高值耗材)名称:,(□进口□国产□医保可报销部分费用□自费)。医师,已于年月日时分向我(们)患方充分说明了使用该贵重药品(一次性医用高值耗材)的必要性、可能风险及并发症等情况,也说明了可替代药品(一次性医用高值耗材)的疗效、可能风险及并发症等情况,我(们)理解使用任何药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。对于使用该贵重药品(一次性医用高值耗材)的各种疑惑,我(们)已向医生进行了详细的询问,并得到了充分的说明,我(们)自愿选择使用上述贵重药品(一次性医用高值耗材)。患者签名:患方代理人签名:年月日时分与病人关系年月日时分医师签名:年月日时分
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