怀仁诺贝尔医院医用高值耗材使用知情同意书患者姓名:性别:年龄:岁科别:住院号:术前诊断:手术名称:术中或术后可能出现以下情况:序号耗材名称厂家质量层次数量单价(元)总价(元)是否可报销1□国产□进口□医保可报销部分费用□自费2□国产□进口□医保可报销部分费用□自费3□国产□进口□医保可报销部分费用□自费4□国产□进口□医保可报销部分费用□自费备注耗材总价约约(元)左右医生陈述:根据患者目前的病情,在诊治(手术)中可能需要使用上述高值医用耗材。我已经告知患者和(或)家属手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况,并向患者介绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。在患者和(或)家属自愿同意签署本同意书后,方可使用。经治医生签名:日期:年月日科主任签名:日期:年月日患者陈述:医师已向我(们)患方充分说明了使用以上医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用以上医用高值耗材的各种疑惑,我(们)已向医生进行了详细的询问,并得到了充分的解释说明,我(们)自愿选择使用上述耗材。病人签名:________________患方代理人签名:________________与病人关系:________________年月日时分
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