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下腔静脉滤器植入知情同意书

上传者:菩提 |  格式:doc  |  页数:2 |  大小:40KB

文档介绍
滤器位置、形态异常,严重移位需手术取出等治疗;滤器置入术中或术后仍可能发生肺栓塞,严重者有生命危险;滤器近远期移位、变形或断裂,严重者需手术或介入治疗;滤器近远期血栓形成,腔静脉血栓形成,导致相应症状,可能并发致命性肺栓塞;滤器置入过程中损伤髂股静脉、腔静脉等导致大出血、失血性休克,有生命危险;滤器置入目的为预防致命性肺栓塞,如无禁忌,术后需抗凝治疗及随访复查,抗凝治疗并发症有出血或存在生命危险等;如无法建立适当入路则不能行滤器置入术;其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外,甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,除上述风险以外,还可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负。患者签名签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日

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