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植发知情同意书

上传者:幸福人生 |  格式:docx  |  页数:2 |  大小:16KB

文档介绍
地及方向等与受区的毛发有差别,特别是眉毛、睫毛等细节轮廓,尚无法做到与自然生长的形态和方向完全一致;并需多次修剪,逐步定型。10毛发移植术尚难以做到密度完全均等和对称,受区毛发无法达到完全正常。11仅一次植发往往不够弥补缺陷,常需再次或多次进行种植以达到较好的外观,手术间隔为12个月左右。因为一次供发区域的弹性及毛发数量有限,也不能满足大面积的植发。12在血供较差的部位(如瘢痕等)行毛发移植,会因血供欠佳而降低毛发成活率。13使用头皮扩张器者需两次以上手术,且有扩张器被损坏、排异反应以及感染、血肿而导致手术失败的风险。14其他:三注意事项1未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字。2患者应严格遵照医嘱。若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理。3患者应当根据病情需要接受必要的术前检查。4若实行硬膜外麻醉或全身麻醉,术前应至少禁食6小时。5女性的手术(尤其是乳房、下腹部、盆腔、会阴等部位)应尽量避开月经期。四院方承诺1尊重患者的隐私权,未经患者本人或监护人同意,不向第三方披露患者病情及病历资料。2未经患者或监护人同意,不将手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。3院方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。五就医者或其监护人承诺1向院方如实告知就医者个人情况及既往病史,并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项,否则自行承担由此产生的不良后果。2患者或监护人理解和接受手术前后的摄影,同意医院将摄影用于学术交流、发表论文、科研和教学。六患者或其监护人声明:本人已经仔细阅读了告知书的全部内容,对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识,并表示同意,经慎重考虑,决定接受手术。姓名性别年龄门诊号诊断术前评估数量实际种植数量客人签字确认手术日期就医者(或监护人)签字:年月日医师签字:年月日

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