广州市职工生育保险待遇申请表

。Р3、“特殊情况”应根据实际情况,在产妇死亡或婴儿死亡栏勾选,并注明死亡时间。Р4、本申请表适用于按照《广州市职工生育保险实施办法》申办业务的职工及其用人单位。Р以上内容填写真实,若填写内容与实际情况不相符,愿承担相关法律责任。Р单位经办人: 联系电话: 填报时间: 年月日Р广州市职工生育保险待遇申请表(样表)Р个人社保编号Р姓名Р性别Р身份证号Р生育/流产/实施计划生育手术日期Р分娩婴儿个数Р因何情形而申领生育保险待遇Р申报类别Р特殊情况Р生育Р流产Р实施计划Р生育手术Р正常Р申报Р延期Р申报Р产妇Р死亡Р婴儿Р死亡Р10******Р刘**Р女Р440***************Р2016.8.12Р1РBРCР√Р填报单位:(盖章)广州市*****公司单位编号:71******Р温馨提示:Р1、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容填报相应代码。生育:A顺产、B剖腹产、C会阴Ⅲ度破裂、D吸引产、E钳产、F臀位牵引产;流产:A怀孕2个月以下流产、B怀孕2个月以上(含2个月)4个月以下流产、C怀孕4个月以上(含4个月)7个月以下流产、D怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活;实施计划生育手术:A取出宫内节育器、B放置宫内节育器、C实施输卵管结扎、D实施输精管结扎、E实施输卵管、F实施输精管复通。Р2、“申报类别”应根据生育时,参保人是否累计参加本市生育保险缴费满1年填报,如符合以上条件,则勾选正常,如不符合以上条件,则勾选延期。Р3、“特殊情况”应根据实际情况,在产妇死亡或婴儿死亡栏勾选,并注明死亡时间。Р4、本申请表适用于按照《广州市职工生育保险实施办法》申办业务的职工及其用人单位。Р以上内容填写真实,若填写内容与实际情况不相符,愿承担相关法律责任。Р单位经办人:李** 联系电话: 8******* 填报时间:2016 年 11 月 5 日