徐州市职工生育保险待遇申请表Р Р单位名称(盖章): Р单位编号: 填报时间: 年月日Р女职工Р姓名Р Р身份证号Р Р男职工Р姓名Р Р身份证号Р Р单位申请人Р姓名Р Р联系电话Р Р 一、申请待遇(打“√”):Р □女职工生育Р □男职工护理津贴Р □男职工未就业配偶生育Р □失业女职工生育Р 二、生育项目(打“√”):Р Р □剖宫产Р □顺产及助娩产Р □ 3个月以下流产Р □ 3个月以上7个月以下引产Р □ 7个月以上引产Р □放置(取出)宫内节育器Р □绝育(复通)手术Р男职工Р单位Р意见Р Р 经办人: 联系电话: 单位盖章:Р 年月日Р市医保Р经办Р机构Р审核Р 综合业务科Р Р Р Р年月日Р Р 工伤生育科Р(零报审核)Р Р年月日Р 基金结算科Р Р Р Р 年月日Р因申请人欠费需延期享受生育津贴和一次性营养补助的到期领取时间: Р 年月
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