康复医院使用自费药品/诊疗项目/医用耗材告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据有关规定,下列药品/诊疗项目/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围,此种药品/诊疗项目/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/材料。序号自费药品/诊疗项目/医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:有关此种药品/诊疗项目/材料需要患者个人承担费用的情况,医生已经向我们详细告知。(患者或其授权的亲属在下面签名)医生签字签名日期我同意使用,并同意个人承担此种药品/诊疗项目/材料的费用。我不同意使用,对所发生的一切后果我自行承担责任。12345678注:关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
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