山西医科大学第一医院Р门诊号: Р住院号:Р侵入性检查/治疗知情同意书Р科室:?Р患者姓名Р性别Р年龄Р病房Р床号Р临床诊断:Р检查/治疗项目: 肺血栓栓塞症溶栓治疗Р检查/治疗目的:Р您所患的肺血栓栓塞症是一种致死、致残率很高的疾病,如果及时有效的治疗可以减少其致死、致残率。急性期除一般的临床处理和基础呼吸循环治疗外,还可以进行溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗及外科手术,根据您目前的病情及检查结果,符合溶栓治疗的适应证。溶栓治疗是药物直接或间接将血栓溶解,并通过灭活凝血因子、抑制纤维蛋白形成而发挥抗凝作用,但该治疗存在一定的风险,在获得有效治疗的同时,也可能产生如下并发症,有时甚至可危及生命。Р本次检查/治疗可能出现的并发症:Р1.出血:为最常见的并发症,平均发生率5%~7%,包括全身各部位出血,最严重的为颅内出血,致死性出血约占1%。Р2.过敏反应。Р3.溶栓过程中下肢深静脉血栓脱落,阻塞于肺动脉,加重肺栓塞。Р4.胃肠道反应:恶心、呕吐。Р5.头痛。Р6.肌痛。Р7.低血压。Р8.发热。Р9.其他难以预料的意外事件。Р10.溶栓治疗效果不佳。Р患者、家属意见:Р 患者或其家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员情尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。Р患者签字: , 家属签字: Р家属与患者关系: ,Р家庭地址: ,电话: Р医师签字: Р 签字日期:20 年月日
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