脑梗死静脉溶栓知情同意书

海阳市中医医院脑梗死静脉溶栓知情同意书姓名性别年龄岁床号床病案号诊断:拟行治疗:阿替普酶静脉溶栓根据患者目前病情有静脉溶栓适应证,无明显禁忌证,可以行阿替普酶静脉溶栓治疗。本医师针对患者病情,向患者(或者近亲属、授权委托人)作如下告知:溶栓目的:防止局部血栓的进一步扩大,促使闭塞血管再通,获得再灌注,挽救缺血半暗带的脑组织,从而争取最大程度恢复受损神经功能。溶栓结局:溶栓后无效或恶化常见,占37%,但溶栓治疗后3个月神经功能恢复良好率31%-50%,溶栓病人35%致残,不溶栓的70%致残。可能的危险:1.溶栓后症状性脑内出血发生率6.4-19.8%甚至更高2.个别可能有皮肤黏膜、消化道、泌尿系或五官等部位出血,严重出血可危及生命。3.再灌注损伤和脑水肿4.溶栓再闭塞5.药物过敏6.可能出现其它无法预料或不能防范的并发症和意外。谈话医师签字:日期:年月日医师已向我详细介绍了上述内容,我充分了解治疗目的及可能发生的情况,理解其含义,上述问题一旦发生,本人理解这是医学上难以避免的并发症,相信医护人员将竭尽全力救治,本人对此有充分的思想准备,并积极配合医生治疗,按规定缴纳一切费用。由该治疗引发的上述情况,患者及本人同意放弃通过行政、司法等途径来主张权利。同时,我确认患者没有以下情况(请勾选):()发生症状到现在>4.5小时()病前3个月内有脑外伤或卒中()病前3个月内曾有心肌梗死()病前3周内胃肠或泌尿系出血()病前2周内外科大手术()既往颅内出血病史()近期接受过大动脉穿刺我签字同意(不同意):阿替普酶溶栓患方签字:签字人与患者关系:签字日期:年月日