辽宁省职业病诊断医师资格申请表

附件1Р辽宁省职业病诊断医师资格申请表Р申请人姓名: Р单位名称: Р填表时间: 年月日Р辽宁省卫生和计划生育委员会制Р填表说明Р1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格认定使用。前半部分由申请人填写,后半部分由有关部门填写。填写的内容应经申请单位的人事或档案管理部门审核认可。Р2、本表网上直接填写,并打印。Р3、“照片”用近期一寸免冠正面半身照。Р4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。Р5、如填写内容较多,可另加附页。Р基本情况Р姓名Р性别Р出生年月Р贴照片处Р职务Р民族Р学历Р身份证号码Р单位名称Р通讯地址(邮政编码)Р本人联系电话Р传真Р现有专业技术职务取得时间、审批机关Р所附资料清单Р1.执业医师资格证书(复印件)Р2.专业技术职务聘任书(复印件)Р3.专业技术职务任职资格批准书(复印件)Р4. 培训考试合格证(原件及复印件)Р5. 其他有关资料Р申请专业Р1、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病Р2、职业性放射性疾病Р3、职业性化学中毒Р4、物理因素所致职业病Р5、职业性传染病Р6、职业性皮肤病Р7、职业性眼病Р8、职业性耳鼻喉口腔疾病Р9、职业性肿瘤Р10、其他职业病Р专业学习及培训简历Р起止时间Р学校及系、专业或培训Р班名称(举办单位)Р学历Р从事职业病防治、诊疗等相关工作经历Р起止时间Р单位Р技术Р职务Р从事何专业Р技术工作Р证明人Р本人专业技术工作述评Р(专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等)Р本人签字:Р年月日Р单位(执业机构)意见Р负责人:Р公章Р年月日Р市级卫生行政部门意见Р公章Р 年月日Р省职业病诊断专家委员会评审意见Р公章Р 年月日Р省卫生计生委审核意见Р公章Р 年月日