江苏省医师注销执业地点申请表姓名:性别:出生日期:执业类别:执业范围:执业机构:身份证号码:资格证书编码:执业证书编码:注销原因:□死亡□被宣告失踪□受刑事处罚□受吊销《医师执业证书》行政处罚□因考核不合格,暂停执业活动期满,经培训后再次考核仍不合格□中止医师执业活动满二年□身体健康状况不适宜继续执业□有出借、出租、抵押、转让、涂改《医师执业证书》的□有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形:□退休□伪造医师资格证书□脱离机构超过二年□换领部队执业证书□个人主动申请注销□重复注册□解除合同离职本人意见:申请人:年月日执业机构意见:负责人:印章:年月日注:1、“个人主动申请注销”需申请人签字,不需要机构意见。2、执业机构提请注销时,只填机构意见。在选定的□内划“√”
全文预览