浙江省医师多点执业备案审核表

的卫生行政部门意见Р Р(盖章) Р年月日Р新增执业地点医疗机构执业登记的卫生行政部门意见Р(盖章) Р年月日Р备注Р Р注:1.本表一式四份,分别由第一执业地点医疗机构及核发第一执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发新增执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门留存。Р2.省外医师在我省多点执业,“第一执业地点医疗机构执业登记的卫生行政部门意见”栏可以不填写。Р浙江省医师多点执业注册申请审核表Р Р姓名Р性别Р照片Р身份证号码Р医师资格证号码Р医师执业证号码Р执业类别Р执业范围Р执业级别Р技术职称Р取得时间Р第一执业地点Р医疗机构名称Р新增执业地点Р医疗机构名称Р起止时间Р年月日至年月日Р第一执业地点医疗机构执业登记的卫生行政部门意见Р(盖章)Р年月日Р新增执业地点医疗机构执业登记的卫生行政部门意见Р(盖章)Р年月日Р备注Р注:本表一式四份,分别由第一执业地点医疗机构及核发第一执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发新增执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门留存。Р浙江省医师取消多点执业注册申请审核表Р姓名Р性别Р身份证号码Р医师资格证号码Р医师执业证号码Р技术职称Р第一执业Р地点Р医疗机构名称Р注册卫生行政部门Р医师注册日期Р第二执业Р医疗机构名称Р注册卫生行政部门Р医师注册日期Р第三执业Р地点Р医疗机构名称Р注册卫生行政部门Р医师注册日期Р拟取消注册Р执业地点Р取消注册原因Р医师本人意见Р申请人签名: 申请日期: 年月日Р拟取消注册的医疗机构的意见Р负责人签名: 医疗机构(盖章) 年月日Р第一执业地点医疗机构执业登记卫生行政部门Р审批意见Р(盖章) 年月日Р注:审核表一式四份,分别由取消执业的医疗机构及核发该机构执业许可证卫生行政部门、第一执业地点医疗机构及核发第一执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门留存。