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泸州市基本医疗保险ⅱ类门诊特殊疾病治疗方案表
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梦溪
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文档介绍
泸州市基本医疗保险Ⅱ类门诊特殊疾病治疗方案表姓名性别年龄身份证号码参保险种□城镇职工□城乡居民联系电话参保地□市本级□江阳区□龙马潭区□纳溪区□泸县□合江县□叙永县□古蔺县单位/社区医院名称治疗方案药品名称剂型规格用法用量诊疗项目频次医院意见有效期年月日至年月日责任医生(签字):年月日医保办签字(盖章):年月日备注
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