牡丹江市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗费用补贴申请表

硬化失代偿期(含原发性胆汁性肝硬化)Р3、□系统性硬化病Р4、□重症肌无力(含运动神经元病)Р5、□慢性肺源性心脏病Р6、□冠心病(陈旧性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术、支架术后)Р7、□精神分裂症Р8、□风湿性心脏病Р9、□系统性红斑狼疮Р10、□血友病Р本人已经了解特殊慢性病门诊治疗申请规定和病情诊断标准,自愿参加病情鉴定,同意支付全部体检费用,并接受鉴定专家的鉴定结论。Р申请人或代办人签字:Р年月日Р病情初审人员填写Р提供材料:Р Р1、身份证、医保卡复印件份Р 2、住院病历病志: 份Р3、门诊病历病志: 份Р 4、医学影像学资料: 页Р 5、检查检验报告单: 页Р申报医院: 资料认定人:Р病情初审情况:Р病情辅助检查项目:Р初审医生签字:Р年月日Р说明:1、申请人填写审批表时,须认真了解特殊慢性病门诊病种诊断标准,对不符合诊断标准患者,如病情鉴定不合格,将增加个人鉴定费用负担,请申报时慎重考虑清楚。Р2、填写“申报病种”时,在相应的选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表,并提供相应的申报材料。Р3、申报材料由医保局统一收存归档,不返还申报人,不提供查档和复印服务。Р病情鉴定专家填写Р病情材料复审意见:Р病情辅助检查项目意见:Р 复审专家签字:Р 年月日Р辅助检查结果Р检查报告及相关资料粘贴处Р病情摘要:Р鉴定意见:Р □通过符合(病种)病情诊断标准,________________________Р________________________________________________________________(项目内容)。Р□不通过Р 鉴定专家签字:Р 年月日Р医保经办机构Р填写Р医疗保险局意见:Р Р□符合病情诊断标准,给予特殊特殊慢性病补贴待遇。Р□不符合病情诊断标准,不通过特殊慢性病病情鉴定。Р 经办人: 科长: 主管局长:Р Р年月日