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六安市职工医疗保险慢性病门诊治疗申请表

上传者：菩提 |  格式：doc  |  页数：1 |  大小：17KB

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六安市职工医疗保险慢性病门诊治疗申请表姓名性别出生年月个人医保号所在单位申请治疗医院慢性病名称预计年费用慢性病诊断依据:医师(签章)年月日定点医疗机构医保办意见:(签章)年月日医保中心意见:(签章)年月日注:1.患本市《参保职工部分慢性病门诊治疗管理办法》中疾病的参保职工均可填写此表;2.此表一式三份,医保中心一份,医院一份,患者一份应妥善保管,作为结账凭证。
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