北京市医师取消多点执业注册申请审核表Р姓名: Р医师资格类别: Р医师资格证书编码: Р医师执业证书编码: Р填表时间: 年月日Р北京市卫生局监制Р填表说明Р1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。Р2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印,签名须为手写签名,填写内容要具体、真实,字迹要端正清楚。Р3、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。Р4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。Р医师姓名Р性别Р照片Р民族Р年龄Р专业技术职务Р任职资格Р身份证号码Р已注册执业地点Р全称及登记号Р注册卫生行政部门Р医师注册日期Р已注册执业地点Р全称及登记号Р注册卫生行政部门Р医师注册日期Р已注册执业地点Р全称及登记号Р注册卫生行政部门Р医师注册日期Р拟取消注册Р执业地点Р取消注册原因Р医师本人意见Р申请人签名: 申请日期: 年月日Р拟取消注册的医疗机构的意见Р法定代表人(负责人)签名: 日期: 年月日(印章)Р卫生行政部门审批意见Р 经手人:Р负责人: 日期: 年月日
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