学员流行病学史调查表РР尊敬的学员：Р按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定，配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康，也是每一位公民应当承担的法律义务。请您配合我们的工作，如实告知以下内容：Р姓名： 身份证号： 联系电话：Р性别：□男 £女Р出生日期： 年 月 日Р单位及职务：Р现住址： Р本人是否发热（体温＞37.3℃）：□是 £否 （最高体温= ℃）Р本人有无以下其他症状（如有，请在相应方框内打√，如无则不用填写）：Р£干咳□咳痰£鼻塞□流涕□咽痛□乏力□气促□胸闷□胸痛□腹泻Р是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否Р近2周是否有高中风险地区旅行史或居住史 : Р£旅行史 □居住史 □否Р近2周是否接触过来高中风险地区的人：□是 □否Р所住小区是否有确诊新冠肺炎病例：□是 □否Р是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人：□是 □否Р近14天内是否有医疗机构发热门诊就诊史：□是 □否Р近28天是否从境外地区返回：РР□是 □否（若是，请填写国家或地区 ）РР本人承诺以上调查情况填写属实。РР签名： Р时间：
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