亡*1-疑似病例,2-临床诊断病例3-确诊病例,4-其他 6.既往健康状况6.1糖尿病: (1)有 (2)无6.1.1胰岛素治疗:(1)有 (2)无6.2哮喘: (1)有 (2)无6.2.1过去一个月内是否使用激素: (1)有 (2)无6.3慢性肺部疾病(肺气肿、慢性支气管炎等,哮喘除外): (1)有 (2)无6.3.1药物治疗:(1)有(药物名称: )(2)无6.4肾功能不全: (1)有 (2)无6.5肾衰: (1)有 (2)无6.5.1透析治疗: (1)有 (2)无6.6慢性肝炎: (1)有 (2)无6.7心脏病: (1)有 (2)无6.8内分泌紊乱: (1)有 (2)无6.9代谢障碍: (1)有 (2)无6.10免疫系统缺陷:(1)有 (2)无6.11神经系统疾病:(1)有 (2)无6.12血液系统疾病(如慢性贫血、血红蛋白病):(1)有 (2)无6.13癌症: (1)有 (2)无6.13.1过去一年进行癌症治疗: (1)有 (2)无6.14长期服用药物:(1)有(药物名称: )(2)无 7.调查小结: 补充调查(时间、内容等): 调查单位: 调查日期: 年 月 日 调查者签名:
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