选) 口口口口口口Р (1)无(2)视力下降(3)手足麻木、疼痛(4)下肢水肿(5)肢体疼痛Р (6)间歇性跛行(7)便秘(8)腹泻Р 12.是否患糖尿病并发症(可多选) 口口口口口口 1Р (1)无(2)糖尿病酮症酸中毒(3)高渗性昏迷(4)低血糖昏迷(5)眼病(视网膜病变、白内障) (6)心脑血管病(7)裨经病变(8)下肢坏疽病变(9)性功能障碍Р 13.亲戚中有患糖尿病的吗(1)无(2)有Р口Р 若有,与你的关系,现年岁,发病年龄岁Р 14.医生或护士对你迸行过糖尿病相关知识介绍吗(1)无(2)有口Р 15.你知道低血糖的表现吗(1)否(2)是口Р 16.你知道低血糖的处理吗(1)否(2)是口Р 17.你知道糖尿病的控制标准吗(1)否(2)是口Р 18.参加劳动或体育锻炼吗(1)很少(2)有时(3)经常(几乎每天) 口Р 19.是否用过下列化学药物(可多选) 口口口口口Р (1)无(2)苯妥英钠(3)噻嗪类利尿药(4)肾上腺皮质激素(5)避孕药Р (6)链霉素(7)烟酸药Р 20.是否服降糖药(1)否(2)是口Р 21.不服或不规律服药原因(1)经济原因(2)忘记(3)不良反应(4)服用不方便Р (5)不需药物治疗(6)不愿意服(7)其他口口Р 22.是否定期检查(1)有规律(2)很少(3)不检查口Р 23. 对治疗糖尿病有无信心(1)无(2)有口Р 24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗(1)无(2)有口Р 25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病(1)否(2)是口Р 26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病(可多选) (1)控制饮食(2)有规律体育运动Р (3)减轻体重(4)限盐(5)放松情绪(6)减少膳食(7)减少吸烟或戒烟Р (8)减少饮酒或戒酒(9)保健食品(10)其他口口口口口口口Р 27.小结:Р 调查者单位: 调查者:Р 审查者: 调查时间: 年月日Р 2
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