8小时以上要有血尿常规化验结果。Р已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。Р手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、血型、心电图、胸片等)。Р辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范,结果有标记。Р住院期间检查报告单完整无遗漏。Рa、1项/处记录不规范或缺,1分/项(处)。Рb、缺1次报告单,扣10分/次。Р医嘱单Р每项医嘱应有明确的开具或停止时间。Р医嘱内容应当清楚、完整、规范、禁止有非医嘱内容。Р医嘱系统有密码管理的,医师可不再手工签名。Рa、1项/处记录不规范或缺,1分/项(处)。Р诊治Р合理性Р准确性Р诊疗措施合理、符合医疗原则和规范。Р诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时。Р入院与出院主要诊断符合。Рa、诊疗措施如严重违反医疗原则和规范,严重违反用药原则及剂量规定,发现一处扣15分。如过程欠合理,调整欠及时的酌情扣2—6分。Рb、诊断按ICD-10标准书写,不使用不通用的中文与英文简称,违者扣1分。РC、主要诊断的依据不充分,超扣5分。Р书写Р基本Р要求Р错处用双划线划去在其旁修(补)正,有修(补)正人签名和时间,不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。Р字迹清楚,页面整洁,病历排序正确,页码标示准确。Р病历严禁拷贝错误,内容应客观准确不得相互矛盾,发现一处扣2分并累计超扣分。医嘱书写清楚、药名、剂型、用法正确、有医生签名。2分Р已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印,确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。Рa、修(补)正不符合要求,一处扣1分,一处粘帖、涂改扣2分,重要部位超扣5—10分,可累计超扣。Рb、字迹潦草不清视情扣1—2分;页码未标1处扣1分。Рc、发现不真实记录、报告,一处扣15分,可累计超扣。Рd、病历内容缺失或误归入,一页扣10分。拷贝导致的严重错误,1处扣10分。Рe、电子打印病历须有医师手书签名。
全文预览
