职工人数上年销售额(万元) 法定代表人职务执业药师/ 技术职称电话企业负责人职务执业药师/ 技术职称电话企业质量负责人职务执业药师/ 技术职称电话质量管理部门负责人职务执业药师/ 技术职称电话联系人电话传真邮箱企业基本情况 1 、企业历史沿革及主要变更情况(企业成立和名称、法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、注册地址、仓库地址及面积等变更情况): 企业药品经营情况企业经批准的经营范围及实际经营范围、经营品种及品规数量的情况: 近五年来每年购进、销售品规数量和金额情况: 受理意见受理人员(签字):年月日现场检查情况检查时间检查组成员现场检查结论自: 年月日至: 年月日组长: 组员: 县市区药监局审批意见审查意见经办人: 年月日审核意见负责人: 年月日审批意见审批: 年月日(公章) 公示情况公示时间公示形式公示结果自: 年月日至: 年月日市级药监部门审批意见审查意见经办人: 年月日审核意见负责人: 年月日审批意见审批: 年月日(公章) 许可内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营范围《药品经营许可证》编号《药品经营许可证》有效期自年月日至年月日 GSP 证书编号 GSP 证书有效期自年月日至年月日企业质量管理制度文件目录填报单位:(盖章) 填报日期:年月日序号制度文件名称部门及岗位职责文件目录填报单位:(盖章) 填报日期:年月日序号职责文件名称企业操作规程文件目录填报单位:(盖章) 填报日期:年月日序号职责文件名称企业员工情况表填报单位:(盖章)填报日期:年月日序号姓名职务/ 岗位毕业院校学历所学专业身份证号码入职时间从业年限职称或资质注:需提供法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、质量管理员的简历和任职证明、身份证、学历证明(毕业证、学位证等)、职称证书复印件以及执业药师须提供执业药师资格证和注册证复印件,并
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