范围经营类别具体经营范围处方药、非处方药中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品、生物制品(除疫苗)***法定代表人***企业负责人张三质量负责人李四经济性质个人独资隶属单位无企业基本情况表场所面积总共100平方米,其中药品区面积80平方米(阴凉区10立方米,冷藏区500升),仓库面积10平方米,其他面积10平方米。企业人员情况表姓名性别职称学历岗位身份证号码1张三男药师大专企业负责人44072219***2李四男执业中药师大专质量负责人、营业员44072219***3王五女执业药师大专西药质管员、验收员、养护员44072219***4赵六女中药师中专中药质管员、验收员、养护员、营业员、中药调剂员44072219***5陈七女药师中专营业员44072219***6钱八男无高中营业员44072219***(以上内容由申请人填写!)《药品经营许可证》正、副本原件。《营业执照》复印件。企业从业人员情况表填报单位(盖章):台山市××药店填报日期:2019年1月1日1234567姓名张三李四王五赵六陈七钱八性别男男男男女男学历大专大专大专中专中专高中毕业学校广东药学院广东药学院广东药学院江门中医药学校江门一中台山一中所学专业药学药学药学中药学无无现任岗位企业负责人质量负责人营业员西药质管员、验收员、养护员中药质管员、验收员、养护员、营业员、中药调剂员营业员营业员职称执业药师执业中药师执业药师中药师药师无小一寸彩色照片药店从业人员相关资料要求:按人员花名册顺序逐一提供相关资料复印件。2、身份证正反两面都要复印。3、学历证明为最高学历证书复印件。4、执业资格证明文件为执业(中)药师资格证及注册证复印件。5、职称证明文件为(中)药师等药学专业技术职称证书复印件。药学专业技术人员备案凭证:要求:企业全部药学专业技术人员须在广东食品药品教育服务网(学技术人员备案工作,并打印药学技术人员备案信息。
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