时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。Р3、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。Р企业名称Р地址Р邮编Р经营方式Р经营范围Р经济性质Р开办Р时间Р职工Р人数Р上年销售额Р(万元)Р法定代表人Р(企业负责人)Р职务Р执业药师Р或技术职称Р企业质量Р负责人Р职务Р执业药师Р或技术职称Р质量管理部门负责人Р职务Р执业药师Р或技术职称Р处方审核员Р职务Р执业药师Р或技术职称Р联系人Р电话Р传真Р企Р业Р基Р本Р情Р况Р县Р级药品监督管理部门初审栏Р12个月内有无经销假劣药品的问题Р经销Р假劣Р药品Р问题Р的说Р明及Р审查Р结果Р审Р查Р意Р见Р经办人: 审批: 年月日(公章)Р地市级药品监督管理部门受理意见Р Р经办人: 审批: 年月日(公章)Р现场检查Р情况Р检查时间Р检查组成员Р检查结论Р自: 年月日Р至: 月日Р组长:Р组员:Р认证机构审核意见Р 认证机构负责人: 年月日(公章)Р公示Р情况Р公示时间Р公示形式Р经办人: 年月日Р公示结果Р自: 年月日Р至: 年月日Р地市级药监部门审批意见Р审查意见Р经办人: 年月日Р审核意见Р负责人: 年月日Р审批意见Р审批: 年月日(公章)Р表3Р企业负责人员、质量管理人员和处方审核员情况表Р填报单位: (盖章)Р序号Р姓名Р职务Р学历Р所学专业Р是否为Р执业药师Р技术职称Р备注Р1Р2Р3Р4Р5Р 填报日期: 年月日Р注:填报本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。Р表4Р企业药品采购、验收、养护、中药饮片调剂员、销售人员情况表Р填报单位: (盖章) 填报日期: 年月日Р序号Р姓名Р职务Р学历Р所学专业Р是否为Р执业药师Р技术职称Р备注Р注:填报本表时,请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。
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