导Р意见Р Р 年月日Р局长Р意见Р Р 年月日Р打印Р签字Р打印人: Р 年月日Р药品零售企业换证基本情况表Р企业名称Р隶属单位Р《药品许可证》有效期Р证号РGSP认证证书Р有效期Р证号Р经营地址Р经营范围Р经营方式Р零售连锁门店Р单体零售企业Р药品经营面积Р仓储面积Р常温库Р阴凉库Р冷库Р法定代表人Р学历Р执业药师Р或技术职称Р企业负责人Р学历Р执业药师Р或技术职称Р质量负责人Р学历Р执业药师Р或技术职称Р企业基本情况Р本药店成立于年,现有员工人,其中药学专业技术人员名,药学大专人员名,药学中专人员名,经过药监部门培训合格的持证上岗人员名,体检合格人员名;现经营品种约种;质量管理制度项;岗位职责项,企业制度执行情况(很好较好一般),(有、无)经营假劣药品情节和后果严重,(有、无)受处罚未结案,从业人员(全部、未)持证上岗、(全部、未)参加年度继续教育培训、(全部、未)按规定每年健康体检。Р申办人签字: 年月日Р12个月内有无经销假劣药品的问题Р经销假劣药品问题的说明Р从业人员基本情况表Р岗位Р姓名Р性别Р身份证号Р学历Р职称Р执业资格Р设施设备情况表Р药品经营场所设施设备Р仓库设施设备Р质量管理制度目录Р Р药品零售企业换证现场检查表Р企业名称Р申请日期Р地址Р电话Р经营范围Р药品经营面积Р仓库面积Р现Р场Р检Р查Р验Р收Р记Р录Р及Р结Р论Р验收组签字: 年月日Р企Р业Р意Р见Р负责人签字: 年月日Р备注Р Р存在问题记录表Р序号Р存在问题Р备注Р 企业负责人签字: 验收组负责人签字: 年月日Р Р?申报资料真实性Р自我保证申明Р 本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定,特申请换发《药品经营许可证》,并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。Р 连锁公司法定代表(委托人)签字:(公章)Р药店(单体)负责人(私章)Р 年月日
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