药品零售连锁企业《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》换发申请表Р 企业名称: (盖章)Р 联系人: Р 联系电话: Р 填报日期: 年月日Р重庆市食品药品监督管理局制Р填报说明Р1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。Р2、按照审批须知要求附相应申报资料。Р3、申请表及申报资料加盖骑缝章。Р4、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。Р Р企业基本情况表Р企业名称Р Р隶属单位Р药品经营许可证发放时间Р证号РGSP认证证书Р发放时间Р证号Р注册地址及面积Р仓库地址及面积Р经营范围Р法定代表人Р Р学历Р Р职称Р Р企业负责人Р Р学历Р Р职称Р Р质量负责人Р Р学历Р Р执业药师执业类别Р Р质量机构负责人Р学历Р执业药师执业类别Р12个月内有无经销假劣药品的问题Р Р经销假劣药品问题的说明Р企业Р说明Р分局Р审核Р企业从业人员基本情况表Р岗位Р姓名Р性别Р身份证号Р学历Р职称Р执业资格Р企业设施设备情况表Р序号Р经营场所设施设备Р序号Р仓储设施设备Р企业药品质量管理制度目录Р序号Р制度名称Р企业直营门店情况表Р门店名称Р法定代表人Р企业负责人Р质量负责人Р经营地址Р经营范围Р药品经营许可证证号РGSP证书证号Р企业加盟门店情况表Р门店名称Р法定代表人Р企业负责人Р质量负责人Р经营地址Р经营范围Р药品经营许可证证号РGSP证书证号Р企业换证申请资料目录Р序号Р资料名称Р页码
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