手足口病个案调查表(山东)

_______________ 神经系统:头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□心血管系统:心律失常:有□无□(二)体征 1、颈项强直:有□无□;巴氏症:有□无□; 克氏症:有□无□;布氏症:有□无□ 2、腱反射: 正常□亢进□减弱□; 肌张力:正常□亢进□减弱□(三)辅助检查 1、血象:有,无。有则: WBC (×10 4 /L), N(%), L(%) 2、脑脊液:压力( Pa),外观(正常/异常),细胞记数( 个), 蛋白( )糖含量( ) 3、 X线检查结果:有□,表现为,无□ 4、心肌酶谱:肌钙蛋白酶肌红蛋白酶(四)合并症及并发症合并症:有□,无□; 并发症:有□,无□四、流行病学资料(一)患者接触史(填写病例发病 6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史): 无□;有□:填写下表患者接触史病例姓名性别年龄与病例关系发病时间临床诊断接触时间(起止) 住院是否备注备注: 1、与病例关系,指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括(填写) 家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。 2、临床诊断填写:手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。(二)病例密切接触者,患者发病前 7天以来,接触的人群情况患者的密切接触者德情况密接姓名性别年龄与患者关系发病是否发病时间接触时间(起止) 住院是否临床诊断备注: 1、接触患者的密切人员与患者关系,填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。 2、临床诊断填写:手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。(三)发病 6天前是否到过手足口病流行地(是,时间,地点/否/不详)。(四)发病前 6天前饮食(水)史: 1、外出就餐:有□,时间,地点;无□;不详□; 2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等:水源类型,地点,频率,一直□,经常□,偶尔□,无□,不详□调查人_______________ 调查日期: 年月日