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重症手足口病调查表

上传者:菩提 |  格式:doc  |  页数:5 |  大小:86KB

文档介绍
: Р11.本次发病前三个月是否发热:0否 1是Р12.是否使用过退热药物:0否 1是Р13.是否使用以下药物(可多选):①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素(地塞米松等)Р14.孩子在家主要由谁照看:①父母②(外)祖父母③亲属④保姆⑤其他Р照看人受教育时间: 年Р照看人文化程度:①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上)Р15.发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病:0否 1是,发病人数: 人Р16.患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院:0否 1是,去医院日期: 年月日Р就诊科室: 就诊原因: Р四、标本采集及检测结果Р1.是否采集标本:0否 1是Р2.标本类型:①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他Р3.检测结果:①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性Р4.患儿本人标本类型、采样日期及检测结果Р送检标本Р编号Р标本类型Р采样日期Р检测Р日期Р检验结果Р核酸检测Р病毒分离РRT-PCRРRealtime RT-PCRРRDРHEp-2Р5.患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果Р送检标本编号Р姓名Р性别Р年龄Р与患儿关系*Р是否发病Р发病日期Р标本类型Р采样日期Р检测日期Р检验结果Р核酸检测Р病毒分离РRT-PCRРRealtime RT-PCRРRDРHEp-2Р*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶(姨/姨夫) ⑤其他(填写具体关系)Р五、临床症状及体征Р1.是否发热:0否 1是,开始发热日期: 年月日发热持续时间: 天Р2.首次测量体温: ℃;就诊前最高体温: ℃入院后最高体温: ℃Р3.是否出疹:0否 1是,开始出疹日期: 年月日出疹持续时间: 天Р疹子类型:①斑疹②丘疹③泡疹④其他Р出疹部位:①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他Р口部有疱疹或溃疡,其部位:①颊部②咽峡部③其他Р4.是否咳嗽:0否 1是Р5.其他症状:

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