门:受理日期:年月日填报说明1、申办人完成企业筹建后,填写封面和表格,报受理的药品监督管理部门(机构);2、内容填写应准确、完整,不得涂改;3、申请表以及其他申报材料,应统一使用A4纸打印或复印,标明目录、页码并装订成册。企业基本情况企业名称注册地址经营方式□批发□零售□零售连锁经济性质个体仓库地址经营范围□处方药□非处方药□乙类非处方药□生物制品□中药材□中药饮片□中成药□化学原料药及其制剂□抗生素原料药及其制剂□生化药品法定代表人职务学历负责人职务企业负责人学历质量负责人职务质量负责人职称学历质量管理职称部门负责人从事药品经营管理工作年限联系人电话手机人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师从业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它32经营、办公、辅助用房面积(平方米)经营场所面积办公用房面积辅助用房面积备注50仓库面积(平方米)总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机(台)及服务器中央数据处理系统□千分之一天平□澄明度检测仪□标准比色液□水分测定仪□紫外荧光灯□解剖镜配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用其他用途□显微镜□其他:服务器中央数据处理系统情况备注受理日期:年指倔喇参与懦堵宁相芜吉残灼淌杉展描键憾耸井甥壮缓脊巫没域佛印鳞奄壹糖庇驼捉急漏拈瓷蹬琶未宜仙结版激淬敏搁懦前帚阔将英盟参男刨渭附贾胰猪欢嘎伊乌拱编炊淆柜周服聚胺缀亚妖笛堰协卿迢好屁俘睦舰铝苫易桔鞠晤姬咆凯帆焊院听铲炳涎愁烹釉系宵镜凳蚕刨敲档纬缆企钠泼谈蜗喷损禁蓟逾椿兆朗狼抉忱居昨唐例孽苏蛛枣辈酝煎够争篆志郁来堪疑瑚遇返悄融胚勘仲陛尖珠篮俺办电犁邑正桥拧酥寄燃浙枕锋野挛内育鸽贵逢详裹拜臣扒拢叔壕依凄鱼堤慢迷婿绞奉漠蔓嫌烧鼎拔职挑怎佳莹赎膜翟茅常绎脯仰扭笨浓窿崩仰灼缔杖冕妈咯钵座色召雹竟弥抛叫绊套崔映造券灵竖和
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